全民健保中區西醫基層醫療費用點值穩定方案(草案) 940902
l 目的：
一、提升西醫基層診所自我管控醫療費用意願，進而穩定中區西醫基層總額點值。
二、落實自律和同儕制約機制，加強各科別及其醫師管理。
三、總額點值和申報的醫療費用點數呈負相關，藉由西醫基層診所每月醫療費用申報之成長率，立即折算醫療費用點數，並隨即實施分級審查，發揮「即時管理」的效率。
l 預期成效
以94年第二季試算，約可減少醫療費用支出4.6億，佔總醫療費用10%，對點值影響為3%。
l 架構：
新醫師 分 二年 各4級 舊醫師分3級 A級科 G<100% 新醫師 分 二年 各3級 舊醫師分4級 B級科 100≦G<110% 醫療費用點值穩定方案 參加之醫師 依科協量完成率(G) 訂定目標值 分級審查 未參加之醫師 D級科 G≧120％ s
加強審查 s
實地審查 C級科 110％≦G＜120％ 舊醫師分4級 舊醫師 分5級 新醫師- 分 二年 各3級 新醫師分 二年 各3級
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實施辦法：
ㄧ、本方案以自律公約方式實施，非強制性，西醫基層診所可自由參加。參加者之當月醫療費用需在次月20（含）日前申報完成。
二、參加者須填具本分局印製之同意書。若有更動，須在次季一個月前以新的同意或不同意書寄達中區分局後始為憑辦。醫師的科別以申報費用最多的科別為主。
三、以醫療院所為單位，同意參加本方案之醫療院所的所有醫師（包括兼任醫師）必要時應接受立意審查；不同意之醫療院所的所有醫師（包括兼任醫師），則一律加強審查及實地審查。
四、同意參加本方案醫師之診所，實施分級審查；分級審查之目標值以點數為基礎。參加本方案之醫師自願將超出目標點數視為核減率，由分局逕予核減，不提申復或爭議。
五、分級審查辦法依所有參加之新、舊醫師科別協商申報量，訂定目標值。
1.所有醫師（包括兼任醫師）的申報資料（包括釋出部分）應歸戶統計分析。
2.於申報健保醫療費用年月前三年內，完全符合下列兩項資格的醫師視為舊醫師：
1) 在健保局中區分局轄區縣市衛生局執業執照登記為基層醫療院所醫師的年資滿二年（含）以上。
2) 在中區分局健保特約基層醫療院所有申報醫療費用紀錄的年資滿二年（含）以上。
（註：年資之計算以衛生局執照登記和健保特約契約書記載日期為憑）
3.不符合舊醫師資格者視為新醫師。
4.協議醫療費用點數（協量）：
1) 舊醫師以自己去年當季月平均申報之醫療費用的合計費用點數（註：包括部分負擔費用及釋出之藥費、檢查費、檢驗費和復健治療等，釋出之處方以支付標準之點數計價，但扣除核刪費用）為該醫師的協量。若去年當季無申報費用者，則以去年當季的最近上一季之月平均醫療費用為基準。
2) 某科新醫師協量等於同科去年當季月平均每位舊醫師的協量。
5.協量完成率＝本月合計費用 ÷ 協量(取至小數點第二位，以小數點第三位四捨五入)。
6.依科協量完成率將科分為 A、B、C、D級管理
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科分級 |
科協量完成率(G) |
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A級 |
G ＜100％ |
|
B級 |
100％≦ G ＜110％ |
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C級 |
110％≦ G ＜120％ |
|
D級 |
G ≧120％ |
7. A 級科舊醫師和新醫師申報的醫療費用各依表一和表二規定點值支付。
表一、A級科舊醫師申報醫療費用協量完成率、級距點值和支付量表
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級距 |
A級科舊醫師協量完成率（OP） |
級距點值 |
合計點數支付量 |
|
1 |
OP≦90％ |
1.0 |
≦90 |
|
90％＜OP≦100％ |
1.0 |
≦100 |
|
|
100％＜OP≦110％ |
1.0 |
≦110 |
|
|
2 |
110％＜OP≦120％ |
0.8 |
≦118 |
|
3 |
OP＞120％ |
0.4 |
每增10％再加4 |
註：合計點數支付量＝Σ協量＊級距協量完成率＊級距點值。舉例時協量以100計算之。
表二、A級科新醫師申報醫療費用協量完成率、級距點值和支付量表
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級距 |
A級科新醫師協量完成率（NP） |
級距點值 |
合計點數支付量 |
|
|
第一年 |
1 |
NP≦60％ |
1.0 |
≦60 |
|
2 |
60％＜NP≦100％ |
0.6 |
≦84 |
|
|
3 |
100％＜NP≦120％ |
0.4 |
≦92 |
|
|
4 |
NP>120％ |
0.2 |
每增10％再加2 |
|
|
第二年 |
1 |
NP≦80％ |
1.0 |
≦80 |
|
2 |
80％＜NP≦100％ |
0.8 |
≦96 |
|
|
3 |
100％＜NP≦120％ |
0.6 |
≦108 |
|
|
4 |
NP＞120％ |
0.4 |
每增10％再加4 |
|
8. B 級科舊醫師和新醫師申報的醫療費用各依表三和表四規定點值支付。
表三、B級科舊醫師申報醫療費用協量完成率、級距點值和支付量表
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級距 |
B級科舊醫師協量完成率（OP） |
級距點值 |
合計點數支付量 |
|
1 |
OP≦90％ |
1.0 |
≦90 |
|
90％＜OP≦100％ |
1.0 |
≦100 |
|
|
2 |
100％＜OP≦110％ |
0.8 |
≦108 |
|
3 |
110％＜OP≦120％ |
0.6 |
≦114 |
|
4 |
OP＞120％ |
0.4 |
每增10％再加4 |
表四、B級科新醫師申報醫療費用協量完成率、級距點值和支付量表
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級距 |
B級科新醫師協量完成率（NP） |
級距點值 |
合計點數支付量 |
|
|
第一年 |
1 |
NP≦60％ |
1.0 |
≦60 |
|
2 |
60％＜NP≦100％ |
0.6 |
≦84 |
|
|
3 |
NP>100％ |
0.2 |
≦88 |
|
|
每增10％再加2 |
||||
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第二年 |
1 |
NP≦80％ |
1.0 |
≦80 |